Traitement de la douleur

CHAPITRE 14

Traitement de la douleur

Anne COLSON

DOULEUR ET CANCER

I- INTRODUCTION

En France, 200 000 nouveaux cas de cancers sont diagnostiqués chaque année. 30 à 40 % des malades ont une douleur modérée à sévère au stade initial de la maladie et 60 à 90 % à un stade avancé. On estime que 30 à 50 % de ces patients souffrant d’un cancer ne sont pas soulagés par un traitement antalgique ou le sont mal. Or, la douleur est délétère à plusieurs niveaux :

• au niveau physique, elle diminue les capacités fonctionnelles de l’individu,
• au niveau psychologique, elle est source d’angoisse, de dépression et de modification du schéma corporel,
• au niveau social, elle est l’origine d’une perte d’autonomie et d’un désinvestissement des activités relationnelles.

Soulager la souffrance est donc une obligation essentielle qui repose sur l’éthique médicale et l’Organisation Mondiale de la Santé a recommandé que chaque pays fasse de la politique de lutte conte la douleur cancéreuse une priorité.

II- CAUSES ET MECANISMES DE LA DOULEUR EN CANCEROLOGIE

Au cours de l’évolution du cancer, la douleur peut revêtir deux aspects :

• douleur aiguë en rapport avec l’affection cancéreuse : telle par exemple la douleur révélatrice d’un ostéosarcome ou syndrome douloureux abdominal révélateur d’un néoplasme colique, ou douleur d’origine iatrogène en rapport avec le traitement anticancéreux, qu’il s’agisse de douleurs postopératoires, postradiques, postchimiothérapiques liées à une mucite.
• douleur chronique, définie classiquement comme évoluant depuis plus de trois mois et dont l’origine peut être comme pour la précédente liée à la progression tumorale ou en rapport avec la thérapeutique. Ce type de douleur, avec son retentissement général, pose le plus de problèmes de prise en charge.

1- Etiologie des douleurs cancéreuses

a- Douleurs liées à l’évolution tumorale 70 % des cas.

• douleur par compression et infiltration des structures nerveuses avec atteinte sensitive ou motrice - ainsi l’envahissement du plexus brachial par un cancer de l’apex pulmonaire avec atteinte C8D1 ou un syndrome de compression médullaire.
• douleur viscérale par distension des viscères et infiltration des séreuses en cas de lésion rachidienne ou des os longs avec ou sans fracture. 85 % des patients avec métastases osseuses souffrent.
• douleurs liées à l’infiltration des vaisseaux avec lymphangite périvasculaire et vasospasme, responsables d’une stase veineuse et d’une ischémie comme dans les syndromes caves supérieurs avec envahissement médiastinal.
• douleurs liées à l’inflammation et aux ulcérations muqueuses, comme on peut voir dans les cancers de la sphère ORL ou génito-urinaire, qui peuvent être très intenses.

b- Douleurs en rapport avec le traitement du cancer. 20 % des cas.

• douleurs postchirurgicales après mastectomie, thoracotomie, amputation
• douleurs postradiothérapie :

- ostéoradionécrose susceptible de s’infecter et de se fistuliser qui peut être à l’origine de douleurs très importantes, notamment en cancérologie maxillo-faciale.

- myélite postradique après irradiation du crâne, du cou, du médiastin, des régions axillaires ou sus-claviculaires.

- plexite postradique après irradiation thoracique ou pelvienne, la douleur pouvant survenir 6 mois à 20 ans après la radiothérapie. Le diagnostic différentiel avec une douleur par infiltration tumorale du plexus est capital.

- radiodermite douloureuse comme une brûlure.

- oesophagites et anorectites postradiques.

- tumeurs radio-induites qui peuvent se développer tardivement après la radiothérapie 6 mois à 20 ans après.

• douleurs post-chimiothérapie.

- les neuropathies périphériques après un traitement par vincristine ou cisplatine. Elles sont sensitives et motrices, se traduisent par des dysesthésies ou des brûlures intenses au niveau des mains et des pieds. Elle sont en général proportionnelles à l’augmentation des doses.

- les mucites au niveau de la bouche et de la sphère digestive haute, favorisées par les traitements au méthotrexate, au 5 fluoro-uracile, à la doxorubicine ou bléomycine, souvent en association avec la radiothérapie. La surinfection fréquente avec du candida albicans ou du virus herpétique est source d’aggravation des lésions.

• les douleurs liées à l’immunodéficience : douleurs du zona et post-zonateuses
• les douleurs en relation avec la corticothérapie souvent utilisée à titre adjuvant : nécrose aseptique de la tête fémorale ou humérale, ostéoporose, les tassements de vertèbre secondaires à la corticothérapie au long cours,. Les algies secondaires au sevrage ou à la diminution d’un traitement corticoïde prolongée se traduisent par des myalgies, des arthralgies ou une fatigabilité.

c- Les douleurs sans relation avec la maladie cancéreuse : moins de 10 % des cas.

Le patient peut présenter une pathologie douloureuse bénigne, comme des céphalées ou des rachialgies, préexistantes à l’évolution du cancer. Le stress associé à la maladie cancéreuse favoriserait ce type de douleurs.

Il faut à tout moment se rappeler que le malade peut souffrir de plusieurs types de douleurs au cours de son évolution, d’où l’importance d’une réévaluation périodique de ces douleurs.

2- Diagnostic topographique

Le siège de la douleur peu poser des problèmes de diagnostic différentiel. Ainsi, une douleur de l’épaule peut être due à une lésion osseuse de la tête humérale, à une névralgie cervicale haute C3, où à la projection d’une douleur viscérale soit haute : pleurale soit sous-diaphragmatique : foie - vésicule.

De même, une douleur de la paroi abdominale peut être liée à l’infiltration d’un nerf somatique, avec une zone douloureuse correspondant à un dermatome précis, ou être une douleur référée de topographie non systématisée en rapport avec une lésion intra-abdominale.

3- Le mécanisme physiopathologique

Comme pour les autres douleurs, on distingue en cancérologie deux grands types de douleurs :

• les douleurs par excès de nociception, dues à une stimulation excessive des nocicepteurs périphériques, en général secondaire à l’envahissement tumoral, qui peuvent prendre l’aspect d’une douleur inflammatoire réveillant le malade la nui ou d’une douleur mécanique à la mobilisation. La douleur peut être somatique à type d’élancements ou viscérale, plus vague à type de crampes.
• les douleurs neuropathiques par désafférentation liée à une défaillance des systèmes de contrôle physiologiques des influx nociceptifs. La lésion neurologique se trouve en amont des nocicepteurs périphériques, soit au niveau du système nerveux périphérique soit au niveau central : médullaire et supramédullaires. Elle est souvent décrite comme brûlante, lancinante avec des phénomènes d’hypo ou d’hyperesthésie, d’allodynie et des paroxysmes douloureux. Les caractéristiques séméiologiques de ces douleurs sont décrites dans le tableau 1.

Type de douleur	Douleur par excès de nociception	Douleur neurogène
Site lésionnel	Sollicitation périphérique des récepteurs.	Lésion nerveuse périphérique ou centrale
Caractères de la douleur	Douleur aiguë ou chronique avec hyperalgésie locale.	- Douleur spontanée continue à type de brûlure. - Douleurs fulgurantes surajoutées à type de décharge électrique. - Dysesthésies associées (fourmillements, picotements) parfois améliorées par le contact et le mouvement.
Examen	Examen neurologique normal	- déficit sensitif de topographie tronculaire - plexulaire ou radiculaire. - parfois hyperesthésie avec allodynie (douleur pour des stimulations normalement non douloureuses).

En cancérologie, ces deux types de douleur peuvent fréquemment coexister. En effet, à un stade avancé, plus des 3/4 des patients peuvent présenter plusieurs facteurs algogènes : ainsi au cours de l’envahissement du petit bassin par un cancer gynécologique, il peut exister une douleur viscérale et une douleur neurogène par envahissement ganglionnaire du plexus lombaire L1 L2 L3 avec irradiation dans la région inguinale et à la face antérieure de la cuisse et déficit sensitif.

Sur le plan thérapeutique, les douleurs neuropathiques sont classiquement peu ou pas sensibles à la morphine ainsi qu’aux techniques de neurolyse périphérique et doivent faire appel à d’autres traitements : antidépresseurs tricycliques et anti-épipleptiques. Elles restent difficiles à traiter.

III- DIAGNOSTIC ET EVALUATION DE LA DOULEUR DU CANCEREUX

1- Evaluation de la douleur à la phase initiale

Le but de cette étape initiale est d’identifier l’intensité, la localisation et l’étiologie de la douleur afin d’instituer au plus vite un traitement adapté. L’évaluation comprend :

a- Un interrogatoire avec l’historique de la maladie, les différents traitements anticancéreux et antalgiques administrés. On s’attachera à préciser avec la plus grande précision possible :

* l’intensité de la douleur en laissant le patient s’exprimer avec ses mots et en s’aidant d’échelles d’auto-évaluation validées : EVS échelle verbale simple avec cinq qualificatifs de 0 douleur absente à 10 douleur maximale imaginable, EVA échelle visuelle analogique : la plus fiable et la plus sensible où la douleur est quantifiée sur une ligne allant d’un point : absence de douleur à un point : douleur maximale imaginable.

* la localisation de la douleur et ses irradiations, qui peuvent être dessinées par le patient sur un schéma.

* les facteurs qui aggravent ou soulagent cette douleur au cours du nycthémère, ainsi que l’efficacité des traitements reçus.

b- L’examen clinique et paraclinique du patient :

- examen complet avec bilan du stade évolutif de la maladie

- examen plus spécifique des zones douloureuses, en recherchant une limitation du mouvement, une attitude antalgique.

- examen neurologique à la recherche d’un déficit sensitif ou moteur, de paresthésies, de zones d’allodynie (douleur secondaire à un stimulus non douloureux) ou d’hyperalgésie (douleur réponse exagérée à un stimulus normalement douloureux).

Le bilan carcinologique est prescrit dans le but d’apprécier le stade évolutif de la maladie, son pronostic ou pour proposer un traitement spécifique antalgique. Il doit être adapté à l’état général du malade et à l’évolutivité de sa maladie.

c- L’évaluation de la composante affective, cognitive et comportementale de la douleur cancéreuse avec ses conséquences psychosociales.

On pourra s’aider d’échelles comportementales comme le questionnaire " douleur de St Antoine " QDSA ou le questionnaire " Hospital Anxiety and Depression Scale " permettant d’isoler un état dépressif grave, le questionnaire " Qualité de vie de l’EORTC " plus spécifique de la pathologie cancéreuse.

Le but est d’approcher la signification prêtée par le malade au diagnostic de cancer et à l’existence de la douleur, d’évaluer les conséquences psychologiques : anxiété - dépression pour le malade et son entourage, d’identifier les mécanismes de défense mise en place. S’il existe une angoisse très importante, ou peut être amené à évaluer séparément angoisse et douleur, mais le principe de base reste que la plainte douloureuse doit être reconnue et acceptée.

Cette première évaluation permet d’instaurer un traitement antalgique rapidement efficace, d’établir avec le patient et l’équipe soignante un projet réaliste de retour à domicile en se fixant des objectifs précis comme l’amélioration du sommeil ou la reprise d’une activité physique.

2- L’évaluation continue

Le suivi en continu du patient est nécessaire pour évaluer l’efficacité du traitement antalgique, ses effets secondaires particulièrement à la phase d’initiation du traitement. La douleur peut régresser à la suite d’un traitement chirurgical ou radiothérapique par exemple et il faut savoir adapter le traitement antalgique en fonction des nouvelles évaluations. Inversement, la réapparition de la douleur impose sa réévaluation et l’ajustement du traitement : d’une manière générale, toute réapparition ou intensification de la douleur initiale peu être considérée comme un signe d’évolutivité de la maladie cancéreuse jusqu’à preuve du contraire.

IV- TRAITEMENT DE LA DOULEUR

La prise en charge thérapeutique de la douleur cancéreuse doit être discutée au sein de l’équipe cancérologique et avec les différents intervenants : soignants, famille et doit être présentée de façon claire au patient. Deux notions préalables doivent être connues :

• de quelle type de tumeur s’agit-il ? car le premier traitement de la douleur est le traitement de sa cause, et un traitement spécifique oncologique doit être prescrit chaque fois que c’est possible.
• à quel stade de la maladie se situe-t-on ? On ne proposera pas le même traitement à la phase initiale et à la phase terminale du cancer.

1- Les traitements spécifiques antitumoraux.

Ils ont déjà été largement traités dans d’autres chapitres. Ils ont pour but de diminuer le volume tumoral, de limiter les compressions liées à la croissance de la tumeur, de réduire la progression tumorale et par là de diminuer la douleur.

a- La chirurgie

Soit chirurgie d’exérèse tumorale, soit chirurgie de consolidation osseuse soit chirurgie de dérivation d’un organe creux.

b- La radiothérapie

Elle a un rôle spécifique antalgique, notamment dans le traitement des métastases osseuses ou des envahissements périmédullaires. L’efficacité est rapide et peut parfois se poursuivre à un stade avancé de la maladie.

c- La chimiothérapie

Par son effet sur la croissance tumorale, elle peut avoir un effet antalgique qui est souvent différé de quelques jours à quelques semaines. Le choix de la chimiothérapie sera fonction du type de la tumeur primitive, de la phase évolutive de la maladie, du nombre de cures reçues antérieurement ainsi que de la réponse obtenue avec ces traitements, en tenant compte des éventuelles contre-indications spécifiques à une maladie donnée.

d- L’hormonothérapie - l’immunothérapie

L’hormonothérapie utilisée dans les adénocarcinomes mammaires et prostatiques donne souvent des résultats intéressants. L’effet antalgique est souvent retardé de 4 à 8 semaines après le début du traitement. La place de ces traitements spécifiques doit être discutée même en phase évoluée de la maladie car ils permettent d’allonger la survie et d’améliorer la qualité de vie des patients.

2- Les traitements antalgiques

a- Règles générales. Les trois paliers de l’OMS

L’emploi des analgésiques est l’élément fondamental du traitement de la douleur cancéreuse.

L’Organisation Mondiale de la Santé préconise trois paliers de prescription des médicaments antalgiques, règle qui se révèle efficace chez 70 % des patients.

Palier I : antalgiques non opioides pour des douleurs faibles à modérées

Palier II : antalgiques opioides faibles associés aux non opioides pour des douleurs modérées à intenses.

Palier III : antalgiques opioides forts pour des douleurs intenses à très intenses.

• Le passage d’un palier à un autre se justifie quand le traitement correctement prescrit et administré est insuffisant. Il ne faut pas s’attarder plus de 24 à 48 heures à un palier qui s’avère inefficace. Des douleurs très intenses peuvent justifier d’emblée l’utilisation d’opioides forts.
• La voie d’administration utilisée en priorité est la voie la plus simple, c’est-à-dire la voie orale.
• Il faut prévenir la réapparition de la douleur et donc administrer l’antalgique à horaires fixes en fonction de la demi-vie du médicament. Une dose supplémentaire peut être prescrite avant un geste iatrogène douloureux.
• L’association d’antalgiques de même niveau ne se justifie pas.
• A tout niveau, l’indication d’un traitement coantalgique doit être discutée pour optimiser l’antalgie.
• Le traitement antalgique doit être personnalisé et les doses adaptées individuellement grâce à une réévaluation rapprochée par les soignants.
• Il faut rechercher et prévenir systématiquement les effets secondaires du traitement antalgique qui peuvent être un facteur de non observance du traitement.
• Enfin, l’échelle de l’OMS ne concerne que le traitement des douleurs par " excès de nociception ". Les douleurs neuropathiques relèvent d’une autre approche thérapeutique : association comprenant des thymo-analeptiques et des anticonvulsivants et les méthodes de neurostimulation.

b- Le premier niveau : acide acétylsalicylique - Paracétamol - AINS

* Le paracétamol

Antalgique et antipyrétique, son mécanisme d’action n’est pas parfaitement élucidé. Il aurait un effet inhibiteur des cycloxygnéoses plus faible que les AINS et agirait au niveau périphérique et central. L’administration par voie orale permet un taux plasmatique maximal en moins de 2 heures. La posologie habituelle est de 0.5 g toutes les 4 heures mais peut être doublée à 1 g toutes les 4 heures. La tolérance générale est excellente.

Le seul risque est l’hépatotoxicité en cas d’absorption massive : plus de 10 g par jour ou 125 mg/Kg/jour. Il peut se produire une cytolyse hépatique aiguë, de mécanisme toxique, potentiellement grave. On se méfiera donc chez le sujet, en cas de lésions hépatiques préexistantes ou de traitement inducteur enzymatique. De même, les prises doivent être espacées de 6 à 8 heures en cas d’insuffisance rénale sévère.

* Les anti-inflammatoires non stéroidiens : aspirine et AINS

Leur action pharmacologique passe par le biais d’une inhibition des cycloxygénases Cox1 et Cox 2, avec diminution de la synthèse des prostaglandines périphériques et des leucotienes qui participent à la sensibilisation des nocicepteurs périphériques. Ils ont des propriétés antalgiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires mais possédant un effet plafond qui limite leur efficacité.

L’acide Actéyl Salicylique : du fait de ses effets indésirables potentiels : troubles de l’hémostase, troubles gastro-intestinaux, troubles neurosensoriels à type de bourdonnement d’oreille, manifestations immuno-allergiques, ou lui préfère en cancérologie le paracétamol.

Les anti-inflammatoires non stéroidiens :

soit AINS de 1ère génération : salicylés, pyrazoles, indols

soit AINS de 2ème génération : propionique, fenamales, oxicams.

Les agents les plus utilisés sont des AINS de durée d’action courte nécessitant 4 prises par jour comme le Ketoprofène (Profénid*, Toprec*), l’Ibuprofen (Advil*, Algifene*, Nurofen*), le Diclofenac (Voltaren*), l’acide Tiaprofenique (Surgam*), l’acide Niflumique (Nifluril*) et l’acide Mefenamique (Ponstyl *). Ils possèdent un effet plafond et au-delà) d’une certaine dose (3 à 4 g/jour), il n’y a plus de gain thérapeutique. Ils sont souvent utilisés pour les douleurs d’origine osseuse, ORL et maxillo-faciales, mais les effets secondaires sont nombreux : troubles gastro-intestinaux qui les font contre-indiquer chez l’ulcéreux, accidents allergiques, néphropathie et insuffisance rénale à redouter plus particulièrement chez les patients âgés.

Les pyrazoles sont contre-indiqués dans le traitement de la douleur cancéreuse du fait du risque d’agranulocytose. Les interactions médicamenteuses sont nombreuses avec les AINS et il est illogique d’associer deux AINS entre eux. Il est par exemple fortement déconseillé d’associer AINS - methotrexate, la toxicité du methotrexate étant augmentée dans ce cas. De même, l’association du cisplatine à un AINS augmente la toxicité rénale.

* la noramidopyrine (Baralgine*, viscéralgie forte*, avafortan*)

Produit puissant et très efficace en association avec un antispasmodique, elle peut rendre service dans certaines douleurs viscérales, comme par exemple au cours d’un syndrome sub-occlusif par carcinose péritonéale. Mais elle expose au risque d’agranulocytose mortelle dans plus de 10 % des cas et de choc anaphylactique. C’est pourquoi, elle a été abandonnée dans de nombreux pays.

c- Le deuxième niveau : les opioïdes faibles

* la CODEINE

Son efficacité antalgique résulterait d’une transformation hépatique en morphine sous l’action du cytochrome P 450, ce qui expliquerait l’efficacité variable selon les individus et son inefficacité chez environ 10 % des patients.

Sa durée d’action est de 4 à 6 heure. Elle se présente en général en association avec le paracétamol qui potentialise son action : la dose de départ étant de 30 à 60 mg de codéine per os toutes les 4 à 6 heures. Comme pour la morphine, il n’y a pas d’effet plafond avec la codéine et c’est la dose totale de paracétamol qui sera limitante.

Il existe une forme retard de codéine : la dihydrocodéine (DICODIN LP) qui a une efficacité antalgique constante sur 12h. La posologie est de 60 mg matin et soir.

La codéine, comme la morphine, provoque une constipation et peut engendrer une somnolence avec des nausées et des vomissements.

* Le dexotropropoxyphène

Dérivé de la méthadone, le dextropropoxyphène est environ 10 fois moins puissant que la morphine et il est le plus souvent présenté en association avec le paracétamol. La posologie usuelle est de 30 à 60 mg toutes les 4 à 6 heures. Il est bien toléré habituellement mais son association au paracétamol peut induire des hypoglycémies notamment chez les sujets âgés ou traités par hypoglycémiants oraux. L’intoxication aiguë expose au risque majeur de dépression respiratoire et de défaillance cardiaque.

d- Le troisième niveau : les opioïdes forts

* les opioïdes forts autres que la morphine

Leur rôle est très limité dans le traitement de la douleur cancéreuse.

La Bupremorphine (Temgesic*)

C’est un agoniste partiel, qui possède une très forte affinité pour les récepteurs g et k , ce qui implique qu’il faut attendre un délai de 8 heures si on veut prescrire de la morphine par la suite car elle risque d’être inefficace. Elle a un effet plafond et au delà d’une certaine dose, seuls les effets secondaires augmenteront. En cas de surdosage, les effet dépresseurs respiratoires ne sont pas antagonisés par le Nalonone.